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済給付申請フォーム
給付申請フォーム（ケガ発生通知書）
わかる範囲で記入して下さい
■記入日
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
年
1
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6
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8
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月
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2
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11
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15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
■組合員番号
■組合員名
■電話番号
■加入コース
ジュニア１８コース１０００円
ジュニア１８コース１６００円
ジュニア１８コース２０００円
女性コース２０００円
女性コース３０００円
女性コース４０００円
ケガ通院コース１０００円
ケガ通院コース１６００円
医療コース１０００円
医療コース２０００円
医療コース４０００円
ベーシックコース３０００円
ベーシックコース４０００円
■ケガをされた方
[カタカナで]
組合員との続柄
■ケガ発生日時
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
年
1
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月
1
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24
25
26
27
28
29
30
31
日
午前
午後
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
時
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
分頃
■ケガ発生場所
■ケガの状況
何をしていて（例：スキーをしていて）
どうなって（例：滑走中に転倒し）
どこを（例：足首を）
どのようにケガしましたか（例：捻挫）
■ケガの受傷部分
頭
腰
脚
首
手
腕
手指
足指
その他
■ケガの内容
打撲
捻挫
骨折
切傷
擦傷
その他
■治療状況
通院開始
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
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年
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月
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31
日
〜
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
年
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月
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30
31
日 通院回数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
■通院の証明書
通院の証明になるものがありますか（領収書，レシート，診察券等）
有り
無し
■病院名
※｢けが発生通知書｣が届き次第、正規の申請書類をコープ共済事務センターより郵送します。
申請金額が１０万円までは診断書の必要はありませんが、通院の証明になるもの（通院期間の明記された領収書、レシ
ートや診察券のコピー等）が必要です。
証明できるものがない場合はコープ共済事務センターにご相談下さい。(フリーダイヤル０１２０−７００−７５０)
注意事項
ＰｏｓｔＰｅｔなどのｍａｉｌｔｏタグに対応していないソフトをご利用の方は[メール送信]ポタンは使用で
きません。このフォームを使用せずに、ご利用のメールソフトで下記のアドレスまでご送信下さい。
kyosai@uicoop.com
